Chirurgia bariatrica e disequilibrio nutrizionale del feto
Nelle donne giovani l’obesità si collega a tassi di fertilità più bassi, a causa di una frequente oligo/anovulazione o alla sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) e sue complicanze. Ne consegue che, per poter sperare di avere una gravidanza, sempre un maggior numero di donne si sottopone alla chirurgia bariatrica che può portare a una pronta risoluzione dell'anovulazione, a una maggiore regolarità mestruale e a un miglioramento delle condizioni generali di salute. La fertilità complessiva sembra aumentare, sebbene i dati siano ancora piuttosto limitati, ma i benefici ottenuti risultano non poco gravati dalle non lievi conseguenze degli interventi subiti. Mentre lo stile di vita e le misure dietetiche e farmacologiche sono raccomandate come primo approccio terapeutico all’eccesso di peso, la chirurgia bariatrica è considerata l'intervento clinicamente più efficace e conveniente per ottenere una rapida riduzione significativa del peso corporeo. In generale è rivolta alle persone di età compresa tra i 18 e i 65 anni affette da obesità patologica, cioè di secondo grado (BMI ≥ 35), accompagnata da patologie associate (diabete tipo 2, ipertensione arteriosa, dislipidemie, osteoartrite, apnee notturne), o di terzo grado (BMI ≥ 40), in questo caso anche in assenza di ulteriori morbosità.
Nella gravida, l’obesità (BMI ≥ 30 kg/mq), accresce il rischio di varie complicanze gestazionali (come aborto spontaneo, prematurità, malformazioni, macrosomia, distocia e traumi alla nascita, mortalità che riguardano il concepito - diabete, ipertensione, trombosi, difficoltà del travaglio con un maggior frequenza di taglio cesareo, complicanze anestesiologiche, infezioni, emorragie post-partum, mortalità che riguardano la madre).
La chirurgia bariatrica comprende interventi, che si eseguono in laparoscopia, di tre tipi: restrittivi, malassorbitivi o misti. I restrittivi tendono a ridurre la capacità gastrica in modo da anticipare la sensazione di sazietà, i malassorbitivi eliminano una parte della superficie intestinale di assorbimento e, se si esclude anche la cistifellea, l’assimilazione di sostanze bilio-dipendenti, come i grassi. Due gli interventi oggi più usati: la gastrectomia a manica (sleeve gastrectomy) e il bypass gastrico (gastric bypass). Altri due, il bendaggio gastrico e la diversione biliopancreatica, vengono invece meno adoperati.
La gastrectomia a manica consiste nell’asportazione della curvatura maggiore dello stomaco, con una resezione verticale che ne interessa l’80-90% del volume, in modo tale da ridurre la cavità gastrica ad uno stretto condotto che va dall’esofago al tenue. Nel bypass gastrico vengono create una piccola sacca nel fondo gastrico, che limita l'assunzione di cibo, e un successivo canale che salta il corpo dello stomaco, in questo caso non sottoposto a resezione, oltre al duodeno e ad una parte del digiuno.
Il bendaggio gastrico, effettuato mediante posizionamento di un anello in silicone attorno alla parte alta dello stomaco, regolabile dall’esterno per via percutanea, onde creare una piccola sacca seguita da una strettura successiva, è stato abbandonato per scarsa efficacia. La diversione biliopancreatica (resezione parziale dello stomaco e sua riduzione ad una sacca di circa 500 cc collegata, con creazione di un canale alimentare, all’ileo mediante anastomosi a circa metà della sua lunghezza, mentre con il duodeno, staccato dallo stomaco, viene creato il canale biliopancreatico, che viene allacciato all’ileo terminale, prima del tratto finale comune) pur essendo molto efficace, viene riservata a casi particolari per l’alto rischio di effetti collaterali, specie di malassorbimento grave, che verrebbe ad essere particolarmente problematico proprio in gravidanza.
Ad ogni buon conto, dopo l’intervento si raccomanda di evitare il concepimento per almeno diciotto mesi, poiché in tale periodo si verifica una rapida perdita di peso, eventualità che aumenterebbe il rischio di complicanze sia materne che fetali, soprattutto per quel che riguarda l’accrescimento intrauterino. Per questo motivo si consiglia alle donne di praticare contraccezione, e poiché quella orale potrebbe non fornire una protezione adeguata a causa del malassorbimento indotto, come con il bypass gastrico, si raccomanda di utilizzare un valido metodo alternativo.
Sebbene gli studi retrospettivi siano limitati, sembra che i risultati di queste gravidanze nel complesso siano sovrapponibili a quelli delle gravidanze normali. Una ricerca svedese (2015) ha evidenziato una maggior frequenza di parti prematuri e un minor peso dei neonati, mentre una meta-analisi cinese (2015) ha riportato effetti positivi, come una minore probabilità di diabete gestazionale, ipertensione e macrosomia. Di due studi più recenti, uno inglese (2019) dice che sono più frequenti malformazioni, mortalità perinatali, parti prematuri e necessità di terapie intensive neonatali con tutte le varianti operatorie, l’altro danese (2020), mentre conferma che i neonati presentano un più basso peso e una minor percentuale di massa grassa, aggiungono che ciò non dipende dalla perdita di peso pre- gravidica bensì dall’impatto della chirurgia riduttiva in sé. Poiché il problema più importante in corso di gravidanza è comunque fornire una quantità ottimale di nutrienti al feto che si va sviluppando, è importante ottimizzare lo stato nutrizionale delle donne già prima e poi mantenerlo fino al termine. La gestione della dieta deve includere un adeguato apporto proteico e calorico oltre a provvedere all'indispensabile integrazione di vitamine e micronutrienti.
Le carenze nutrizionali sono comuni dopo chirurgia bariatrica e possono variare a seconda del tipo di intervento: con il bendaggio gastrico, procedura restrittiva, le carenze risultano minime; il bypass gastrico, procedura mista, dà carenze di ferro, vitamina B 12 , calcio, vitamina D, altre vitamine liposolubili e oligoelementi; la gastrectomia a manica, prevalentemente restrittiva, provoca le stesse carenze sebbene in forma più lieve, la diversione biliopancreatica produce un significativo malassorbimento di macronutrienti, tra cui proteine e grassi, micronutrienti e vitamine come le vitamine A, D e B 12 , calcio, ferro, selenio, zinco e rame.
Infine nausea e vomito, se particolarmente accentuati, possono comportare un’ulteriore riduzione dell’apporto di nutrienti.
Per contrastare dette mancanze importanti innanzitutto i consigli dietetici: l’alimentazione deve essere variata e comprendere cibi ricchi di proteine (carni bianche e rosse, pesce preferibilmente non grasso, legumi in specie lenticchie, soia, uova, latte e latticini), frutta e verdura meglio se a foglia larga, carboidrati amidacei (pane, riso, pasta, patate).
L’apporto aggiuntivo di proteine deve essere di almeno 60 gr al giorno. Una carenza proteica è messa in relazione, oltre a restrizione di crescita fetale e basso peso alla nascita, e successivamente a una pressione arteriosa più alta sin dall’infanzia e al rischio di malattie cardiovascolari nell’età avanzata. E’ anche associata ad una più difficile guarigione delle ferite, condizione importante se si ritiene probabile l’eventualità di un taglio cesareo, mentre, se la carenza interessa in particolare l’albumina, tendono a formarsi edemi che possono essere mal interpretati quale segno di pre-eclampsia.
Per l’integrazione di vitamine e micronutrienti queste le dosi consigliate:
Ferro 45-60 mg/die eventualmente e.v., se mal tollerato
Calcio 1500 mg/die in forma di citrato, più biodisponibile
Vit. D 20 µg/die pari a 800 UI, o più s già in deficit
Acido folico 5 mg/die da 3 mesi prima del concepimento
fino alla 12° settimana di gestazione
Vit. B 12 1 mg i.m. ogni 3 mesi contro deficit del fattore intrinseco
Vit. B 1 12-50 mg/die per evitare l’encefalopatia di Vernicke 200-300 mg/die se vomito persistente
Vit. A dose equivalente a 5000 UI sotto forma di betacarotene
Vit. E 15 mg in quanto liposolubile
Vit. K 90-300 µg/die in quanto liposoluble
Zinco, rame e selenio dosi di qualsiasi polivitaminico
(da Slater C. et al., Nutrients. 2017 Dec; 9(12): 1338, adattata)
Si raccomanda di bere almeno 1,5-2 litri di liquidi durante il giorno, bandendo le bevande zuccherate o gassate e gli alcolici, e di limitare il consumo di caffeina a non più di 200 mg/die, considerando che una tazzina ne contiene già 140.
Vanno evitati grassi e zuccheri per prevenire la dumping syndrome, cioè lo svuotamento gastrico accelerato, problema molto comune dopo chirurgia bariatrica. Si distinguono una forma precoce (per cambiamenti osmotici nell'intestino tenue con rilascio di ormoni intestinali vasoattivi che causano sintomi vasomotori anche gravi sino alla sincope) e una forma tardiva (da una a tre ore dopo il pasto, per una risposta iperinsulinemica all’assorbimento di carboidrati semplici nel digiuno che provoca un’ipoglicemia reattiva che può condurre alla perdita di coscienza). Il tentativo di soluzione è affidato anzitutto alla dieta (minori quantità di cibo per ogni pasto, suddiviso in più assunzioni, liquidi da assumere non prima di trenta minuti, posizione supina per mezz’ora per rendere più lento lo svuotamento gastrico e ridurre così i sintomi vasomotori), altrimenti si rende necessaria la terapia farmacologica, affidata sinora a poche sostanze, sperimentate però in individui non gravidi (diazossido, octreotide, acarbosio, tutti potenzialmente pericolosi per il feto, l’ultimo meno degli altri) o addirittura l’alimentazione enterale continua, attraverso un sondino nasogastrico, piuttosto invasiva e limitante, il cui uso non è riportato in gravidanza.
Sono da eliminare gli alimenti non graditi o mal tollerati e quelli con odori forti, dando preferenza ai cibi freddi. Occorre fare pasti piccoli e frequenti (sei assunzioni di cibo al giorno, intervallando spuntini ai pasti principali), meglio se preceduti da una camminata. Si suggerisce di mangiare lentamente e masticare bene, separando i solidi dai liquidi. Gli antiemetici vanno assunti se prescritti dal medico.
E’ opportuna una consulenza dietologica almeno una volta a trimestre mentre vanno fatti esami ecografici seriali ogni 4-6 settimane, a partire dalla 24° settimana, per valutare l’accrescimento fetale. La restrizione calorica e la perdita di peso durante la gravidanza non sono consigliabili anche se le donne sono ancora in sovrappeso o obese. Non va dimenticato che comunque nel terzo trimestre di gravidanza è necessaria l’assunzione di almeno 200 kcal in più al giorno. In caso di bendaggio gastrico potrebbe essere necessario sgonfiarlo parzialmente o completamente per consentire un adeguato apporto nutrizionale e migliorare i sintomi gastrointestinali correlati alla gravidanza, va invece rimosso in caso di scivolamento verso l’alto a causa del vomito.
L’aumento di peso in corso di gravidanza va monitorato in modo tale che non si superino i valori di 12-18 kg se sottopeso, 11-16 kg se normopeso, 7-11 kg se sovrappeso e 5-9 kg se obese. La curva da carico di glucosio non va effettuata onde evitare una dumping syndrome. In alternativa va misurata l’emoglobina glicata ogni trimestre, se vi è una storia personale di diabete o in presenza di fattori di rischio, mentre tra la 24° e la 28° settimana va eseguito monitoraggio della glicemia continuo o in sette momenti del giorno. Non vanno sottovalutate le possibili complicanze a distanza della precedente chirurgia bariatrica che non vanno confuse con le manifestazioni proprie della gestazione. La nausea, il vomito e il dolore addominale sono comuni nelle gravidanze normali, ma nel contesto di una precedente chirurgia bariatrica possono essere segni di complicanze chirurgiche anche gravi. Tra esse: ostruzione dell'intestino tenue, ernie interne, erosione o migrazione del bendaggio gastrico, colelitiasi.
L'ostruzione dell'intestino tenue è una complicanza ben nota, sebbene rara, pericolosa per la vita, principalmente del bypass gastrico, a derivazione da ernie interne e talvolta da volvolo o intussuscezioni. I segni e i sintomi generalmente lievi possono facilmente trarre in inganno: dolore crampiforme nel quadrante superiore sinistro o nella regione epigastrica che può irradiarsi alla schiena. I segni vitali, l'esame obiettivo (salvo dolorabilità provocata nell'area del dolore riferito) e gli esami di laboratorio possono essere normali. Sono detrimenti la precedente storia chirurgica e un alto indice clinico di sospetto per far diagnosi precoce di ostruzione.
Tachicardia, distensione addominale e conta dei globuli bianchi, enzimi epatici, livelli di amilasi o lipasi elevati dovrebbero indurre il timore di necrosi o di perforazione intestinale. Quando una paziente incinta con una precedente chirurgia bariatrica e disturbi addominali in atto non risponde come previsto al trattamento della causa presunta, dovrebbe essere rivalutata al più presto, preferibilmente in un centro con esperienza della materia in gravidanza.
Una storia di chirurgia bariatrica non dovrebbe influenzare il decorso del travaglio e la modalità del parto. Tuttavia, mentre la chirurgia bariatrica non è di per sé un'indicazione, i tassi di taglio cesareo sembrano essere superiori alla media nelle donne che hanno subito un tale intervento. Il latte materno non è inficiato dalla chirurgia bariatrica e l’allattamento al seno è raccomandato. E’ consigliato comunque un contemporaneo monitoraggio dei micronutrienti.
Va proposto un sostegno psicologico durante e dopo la gravidanza. Sono da indagare l’ansia e/o altri disturbi psichici e l’eventuale abuso di sostanze psicoattive, facendo particolare attenzione al possibile rischio suicidario.
Da quanto sin qui detto si comprende come la gravidanza dopo chirurgia bariatrica non sia proprio una passeggiata, ma con molta attenzione dei sanitari e collaborazione della donna è più che fattibile.
Bibliografia essenziale
1.Editorial Pregnancy after Bariatric Surgery https://www.chelwest.nhs.uk/your-visit/patient-leaflets/bariatric- dietetics/pregnancy-after-bariatric-surgery
2.Ram Prakash Narayanan and Akheel A. Syed Pregnancy Following Bariatric Surgery—Medical Complications and Management Obes Surg. 2016; 26(10): 2523–2529 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5018021/
3.Christopher Slater, Lauren Morris, Jodi Ellison and Akheel A. Syed Nutrition in Pregnancy Following Bariatric Surgery Nutrients. 2017 Dec; 9(12): 1338. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5748788/#:~:text=Fol lowing%20bariatric%20surgery%2C%20patients%20are,a%20small %20amount%20of%20carbohydrate.
4.Ibiebele I, Gallimore F, Schnitzler M, Torvaldsen S, and Ford JB Perinatal outcomes following bariatric surgery between a first and second pregnancy: a population data linkage study BJOG. 2019 Nov 20. doi: 10.1111/1471-0528.15993. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 31749274
5.Johansson K, Cnattingius S, Naslund I, Roos N, Trolle Lagerros Y, Granath F, Olof Stephansson and Martin Neovius Outcomes of pregnancy after bariatric surgery. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1405789
6.Yi XY, Li QF, Zhang J, Wang ZH. A meta-analysis of maternal and fetal outcomes of pregnancy after bariatric surgery. Int J Gynaecol Obstet. 2015;30(1):3–9
7.Zainab Akhter, Judith Rankin, Dries Ceulemans, Lem Ngongalah, Roger Ackroyd, Roland Devlieger, Rute Vieira, Nicola Heslehurst Pregnancy after bariatric surgery and adverse perinatal outcomes: A systematic review and meta-analysis PLOS Medicine | https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002866 August 6, 2019
8.Emma Malchau Carlsen, Kristina Martha Renault, Bertha Kanijo Møller, Kirsten Nørgaard, Jens-Erik Beck Jensen, Jeannet Lauenborg, Dina Cortes, Ole Pryds Newborn body composition after maternal bariatric surgery PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0231579 May 13, 2020
